“我要求助”表格 求助人姓名： 性别： 男 女 年龄： 健康状况： 良好 一般 差 很差 家庭住址： 联系电话： 求助项目： 申请医疗救助 申请助学救助 申请生活救助 其他 所属群体类别： 贫苦患者 贫困学生 孤寡老人 其他 家庭（个人）经济状况说明： 困难情况说明： 注：如果是代别人填写求助登记，请在“困难情况说明”中注明并留下联系人和电话。